毕泗成医生的科普号

1.腹膜外手术途径对肠道干扰少，恢复快，引流量易于观察；缺点是空间小，如需要大范围清扫淋巴结就受到影响了。有时候腹膜很小的洞洞就会导致腹腔进气，腹膜鼓起来，操作受影响。腹膜外腔的制作需要花费一定的时间，也需要一些经验。2.脐下弧形切口，长约4cm。分别切开左右侧腹直肌前鞘，向侧方分离肌肉，打开后鞘，暴露腹膜，左右连通。在腹膜外置入气囊，6号半手套，打气至1000ml，即刻就可以放气，抽出气囊。切口缝合四针并置入10mm Troca。右侧腹直肌旁脐下3cm置入12mm Troca。左侧同样位置置入5mm Troca。3.将腹膜外间隙分离一下后，置入第一助手用的5mmTroca。注意避开腹壁下血管。4.操作可以慢一些，看清楚再操作。有出血即刻止血。双极电凝的止血效果好。有时候担心直肠损伤，可以用冷剪刀剪开。前列腺尖部的出血如果是明显的血管，可以用血管夹夹闭。需要思考的问题：1.怎样能够有效地夹持整个前列腺？悬吊，可以针刺提拉，找一个好用的钳子。2.超声刀试着夹闭一下，如果比较薄，可以上血管夹。3.线尾打个大结是一个好办法，可以减少手术中的打结。又比较保险。4.必要时需要解除悬吊，前列腺活动度会大一些。便于分离。5.缝合的时候豁开了怎么办？可以从另一端用第二根线缝合，向豁开的方向缝合。必要时加强前壁。6.术后可以保留尿管3周。7.扶镜子以操作部位为中心，镜身不动，光源左右旋转找好视野。

肾上腺区巨大囊肿，有无嗜铬细胞瘤可能。主任回复：见过巨大囊性肿物，边缘少许实性，病理结果为嗜铬细胞瘤的。超声在泌尿生殖系统疾病中的应用：①超声造影剂体积细小，为红细胞的三分之一，因此红细胞所到之处它均能到达。显像效果明显，而且对肾功能无明显影响，过敏现象少。对于分辨肾肿瘤以及前列腺肿瘤可能有较好的帮助。②经直肠超声：用来判断膀胱肿瘤浸润深度可能有帮助，对于膀胱前壁肿瘤应使用高频超声，相当于浅表肿瘤。北大医院一直做这样的超声。③弹性成像：即剪切波成像，对于经直肠前列腺肿瘤，以及肾肿瘤有帮助。探头距离肿瘤不能太远。④融合成像：与核磁图像融合，进行前列腺目标的穿刺。

肾脏淋巴瘤较为常见，其中非何杰金淋巴瘤比何杰金淋巴瘤更多见。90%是自血液播散至肾脏。早期形成多个肾小结节，最终形成可以见到的团块，甚至可能取代整个肾脏。 CT常用来诊断淋巴瘤以及检测治疗。表现为单发的或者多发的肾肿块，或者腹膜后肿大的淋巴结侵犯肾脏。当患者出现腹膜后巨大的淋巴结，脾大，身体其他部位出现肿大淋巴结时应怀疑淋巴瘤。应记住:右肾癌主要的淋巴转移区域在腔静脉与主动脉之间，左肾癌主要的淋巴转移区域在主动脉旁。因此，在以上范围以外应怀疑淋巴瘤活动，而不是肾癌。淋巴瘤更常见于医源性免疫抑制剂，AIDS,自身免疫病，移植物抗宿主反应以及放疗病人。如怀疑此病，应行经皮穿刺活检取得病理。 如确诊是淋巴瘤，应尽量避免肾切除术，采取化疗方案（需要肾功能）,有时需要联合放疗。一般采用CHOP方案（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）。 肾淋巴瘤通常症状隐匿，但可能发生血尿，腰痛或进行性肾衰竭。发热，体重减轻，疲乏症状很常见，又叫淋巴瘤B症候群。 儿童白血病引起的肾淋巴细胞白血病更为常见。也需要化疗。

右肾占位伴有癌栓，癌栓较长，外地穿刺，直径大于2.5cm。集合管癌？肾盂癌？下腔静脉需要离断或者修补处理。肾上腺瘤栓一般是软栓。腹膜后脂肪肉瘤，很大，6*21*23cm，在当地做过两次手术，保留了肾脏。主持人：腹膜后脂肪肉瘤，外国作者初次手术非常重要，粘连的地方全部都要切掉，包括某些重要器官。本病人左肾不能再保留了。男性病人，79岁，前列腺腺泡癌，T3b，Gleason：4+4.手术吗？根据患者及家属意见决定，积极的话可做。女性病人，26岁，融合肾癌，家族性？TFE3? 双侧嗜酸细胞瘤，嫌色细胞瘤？BDH综合征？嗜酸细胞瘤有星形瘢痕病灶。男性病人，反复肉眼血尿，PSA高10-30ng/ml,当地内分泌治疗，口服比卡鲁胺，50mg/L。仍有血尿，当地行TURP+双侧睾丸切除，病理为尿路上皮癌。病理标本在北京会诊为：前列腺腺癌。目前PSA30ng/ml。肿瘤较大，突入膀胱，可能浸润双侧输尿管。下一步如何让治疗？ 主持人：mCRPC阶段，放疗化疗栓塞均可选择。手术需要沟通，可能膀胱一块切除，也切不干净。右肾占位：血尿，淋巴结大。右肾盂癌？淋巴结转移？集合管癌？乳头状癌？课题：如何通过术前核磁等影像学检查确定下腔静脉瘤栓是否侵犯腔静脉壁（决定了手术方式）？软栓还是硬栓？已经知道的：如果下腔静脉壁外有影像表现，肯定是侵犯了。静脉壁内表面毛毛糙糙可能是有侵犯了。

病例一：膀胱全切，Bricker改道术后病人，带支架管已经3月。出现双肾轻度积水，腹壁肿物囊实性，直径3cm。术前没有肾积水，没有腹壁占位。问题一：积水原因是什么?拔管还是换新管？双侧同时更换吗？问题二：腹壁肿物是种植转移吗？如何确诊？讨论结果：保守一些，更换一侧，换新管。肿物穿刺活检确诊。移行细胞癌CT特点：强化不甚明显，排泄期CT值减弱？（不敢确定，没听清楚）病例二：左肾占位，直径4cm，右肾萎缩。肾功能不全，血肌酐280umol/L。患者有不稳定心绞痛，针扎样。如何处置？心内科会诊：心绞痛运动试验阳性，因肾功能不全不能行冠脉造影。主任意见：需要与心内科沟通，患者需要行左肾肿瘤根治性手术，最终需要透析治疗，因此可以做冠脉造影，如有狭窄行支架置入。口服双抗。然后再行根治术。再置管透析。上周做一个口服双抗肾癌根治术，术后恢复良好。病例三：左肾下极占位，直径3cm，在肾动脉下方。拟行肾部分切除术。结果：位于下极的后腹腔需要将肾脏摆成横位，再进行缝合。或者在腹侧穿刺第四孔，用腹侧两孔进行缝合（马主任经验）。直接经腹腔手术空间大，可能较为方便。病例四：右肾门占位，边缘不规则，与肾门结构关系密切。考虑动脉瘤？嗜铬细胞瘤？行腹腔镜探查？诊断不明确。病例五：腹膜后单纯性囊肿：与肾脏无关系。个例。可能来源于支气管，胃肠，生殖系统等等，查阅资料，写文章。病例六：膀胱反复肿瘤，行多次电切术，第三次术后仍有占位。病人46岁，拟行膀胱全切尿流改道术。改道方式未定。结果：尽量行原位膀胱术。病例七：左肾下极囊性肾占位，直径9cm。病人84岁。部分切除还是全切？建议部分切除，稍多切一些。保肾原因：1.囊性肾癌恶性程度不太高，发展很慢。2.肾功能衰退，尽量保留一些肾功能，对老人有好处。提问肾囊肿分级。

无痛性血尿是泌尿外科疾病常见、重要的临床症状，有时是病人尤其是中老年病人就诊时的唯一症状。熟悉无痛性血尿的原因、特点和意义，对泌尿系肿瘤的早期诊断及早期治疗有非常重要的意义。正常人的新鲜尿液为淡黄色透明液体，当泌尿系统出现疾病，或邻近器官及全身性疾病累及泌尿系统时，尿中出现红细胞即称为血尿。血尿又分为肉眼血尿和显微镜下血尿，所谓肉眼血尿是指大量红细胞进入尿中，肉眼观察为淡粉红色以至深红及深褐色，显微镜下血尿是指在显微镜高倍视野下检查尿液，每个视野中红细胞数超过2个以上，无痛性血尿是排尿不伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适，如伴有这些症状称之为痛性血尿。无痛性血尿也是泌尿系疾病的重要信号，一般为泌尿系肿瘤的特点。它常是肾、输尿管、膀胱、前列腺等恶性肿瘤的最初症状，必须引起高度重视。下面我们就谈谈能引起无痛性血尿的常见泌尿系肿瘤。无痛性血尿可见于很多种疾病，像泌尿系肿瘤、结核、结石、炎症、前列腺增生及泌尿系损伤，当然这些病也不是所有病人都无其它症状，有症状会使病人及早就医，无症状使病人产生麻痹思想，延误诊治。特别是泌尿系统肿瘤，诊治的早晚直接影响预后。泌尿系肿瘤最常见的有肾癌、肾盂癌和膀胱癌。肾癌是肾实质的恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤总数的85%。肾癌体积小时可毫无症状，其早期症状主要是血尿，据统计有血尿的占70~80%。血尿轻重不一，常为间歇性。引起腰痛的约占一半，少数病人出血形成血块，血块积累在输尿管可引起剧烈腰腹疼痛。20~30%的病人可扪到腹部肿块。上述的血尿、疼痛、肿块为肾癌的三大症状，如果三者完全出现，多属于晚期。个别病人可有发热、高血压、血钙高等。肾癌的诊断除医生详细询问病史和体检外，还要做B超检查、泌尿系统X线造影、CT检查以进一步明确诊断。肾盂癌占肾脏各种肿瘤的10%左右，男女比例大约4：1，90%以上的病人有血尿，有人统计达100%，疼痛较少，出现包块更少见，仅占2~3%。血尿的量一般都较大，但出血量的多少与肿瘤的大小及疾病早晚无直接正相关关系，多伴有血块。临床上常应用尿脱落细胞学检查，俗称尿中找癌细胞。除B超和静脉肾盂造影外，常用膀胱镜逆行肾盂造影检查，通过膀胱镜将输尿管导管送到肾盂，注入造影剂，在X线下观察，肿瘤表现为有充盈缺损或占位等影像。造影前还可将肾盂的尿液做尿细胞学检查，有较高的阳性率。近年来应用输尿管肾镜更可直视肿瘤的大小、部位，并取活检明确诊断。最后谈谈膀胱肿瘤。它是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，75~85%的病人有无痛性肉眼血尿，50岁以上男性多见，间歇性发作的无痛性全程肉眼血尿伴血块是其特点。有时很小的肿瘤就可引起大量出血。膀胱肿瘤单纯显微镜下血尿很少见。诊断除尿细胞学检查及B超外，膀胱镜检查是最为直接的检查方法。在镜下观察肿瘤大小、部位、数目，并取活检确定肿瘤病理性质以决定手术的方式。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生症、多囊肾等疾病也可引起无痛性血尿。提醒中老年朋友的是：泌尿系肿瘤出现血尿常为间断发生，一次出现后不经治疗可自行停止，间歇一段时间再次出现。加之早期又不伴有疼痛等其它症状，常给人造成“治愈”或“好转”的错觉，容易思想上麻痹大意，而不去医院就医认真查明血尿的病因，以致延误治疗，造成无法弥补的损失。鉴于无痛性血尿与泌尿系肿瘤的密切关系，这种病人尤其是40岁以上的病人，应充分认识到这一点。一旦出现血尿，应积极去医院专科就诊。众所周知，对晚期恶性肿瘤的治疗，目前效果并不理想，还缺乏有效的完全治愈的措施。关键是早期诊断、早期治疗。只有提高警惕，与医生密切配合，抓住三早（即早发现、早诊断、早治疗）才能获得良好的治疗效果，这已得到大量临床证实和专家的肯定。我们在临床上已注意到近年泌尿系肿瘤的治愈率已有大幅度提高，这与医疗水平的提高、新技术的应用有关，更与卫生知识的普及早期就诊病人增多有关。本文系毕泗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，经皮肾镜取石术是治疗大体积及其他复杂上尿路结石的金标准。我科自2015年4月至今我科泌尿外科医师在Aloka超声穿刺架联合GPS导航下完成了22例肾结石PCNL手术。显著提高了穿刺精准性及手术安全性，缩短了建立通道的时间，未出现严重并发症。治疗方法患者麻醉后，截石位留置患侧5F输尿管导管，持续0.9%氯化钠盐水滴注制造人工肾积水。改为俯卧位，腹部垫枕，消毒铺巾后超声全面扫查患侧肾脏及其毗邻结构，打开Aloka超声本身携带的Puncture功能菜单，根据患肾扫查情况预先设定穿刺角度，并在超声实时图像上划定安全的预穿刺模拟线。在以上条件均准备完好后，穿刺针按照预定模拟线方向穿刺直至目标肾盏，有尿液流出，此过程进针路线及针尖到达位置清晰可见，针尖可精准自目标肾盏穹窿部位刺入。然后拔出针芯置入导丝，逐级扩张到F24标准通道进行碎石取石。治疗结果本组22例肾结石患者均建立理想的经皮肾标准通道并顺利取石，无穿刺失败者或中转开腹者，无严重并发症发生。平均建立通道时间22.6分钟。手术时间32-180分钟，平均82.4分钟。出血量少。术后住院时间4-14天，术后平均住院7.6天。

病例1：膀胱嗜铬细胞瘤患者血尿2月，排尿后出汗，头晕。CT:膀胱左侧壁占位，圆形，直径3cm。在未意识到嗜铬细胞瘤的情况下行TUR-Bt，术中血压平稳。但术后回病房出现血压急剧升高到220/120mmHg,心率快120次/分，对症处理。尿管血色，冲管处理，血色素将至6g/L,输血。术后病理：嗜铬细胞瘤。杨勇：没有切干净，因此冲洗过程中回流入血，引起血压升高，而术中没有回流所以血压正常。CT有特点，增强明显。来自北大医院病例2：阴囊根部高分化麟状细胞癌：一直按阴囊脓肿，尿道脓肿治疗，但反反复复没有治愈。最后取病理提示高级别麟状细胞癌。给予手术切除，尿道会阴造口，术后放疗，恢复良好。陈山：尿壶综合征，以前老大夫常见到，癌变特殊的臭味。杨勇：可以手术切除，腹股沟淋巴转移及盆腔转移的也可以手术，建议手术后1个月行TIP方案化疗，有人效果很好，化疗早了伤口不长，容易裂开；晚了肿瘤长得很快。不建议放疗，因为放疗后再清除淋巴结皮肤不长，需要大面积植皮。来自首钢医院。病例3：雄激素不敏感综合征（完全型）社会女性，45岁，因盆腔积液，膀胱肿瘤电切术后5年收入消化内科。腹部B超提示：无子宫，无卵巢，双侧腹股沟发现隐睾。查体：外观女性，乳腺发育良好，阴道短。内分泌：雄激素位于男女水平之间。泌尿外科给予查染色体核型：46，XY。因此，病人为男性。在泌尿外科行腹腔镜下双侧隐睾切除术。术后给予补充雌激素。讨论：心理辅导是个大问题，其家族有两个姨，已婚未育。此病有轻型，完全型及中间型。来自北医三院病例4：肾上腺占位-畸胎瘤肾上腺占位，影像:直径6cm，呈囊实性，包膜钙化。手术：包膜很硬，分离过程中，有豆腐渣样东西流出。术后病理：牙齿，头发，脂肪等等，符合畸胎瘤。讨论：如疑为恶性，应查AFP,一般高了。来自北医三院。病例五：前列腺区占位-Muller氏管永存综合征男性，26岁，不育，精液检查：100%死精症；射精后有血尿自尿液中排出。小时候做过隐睾下降术。体检：双侧睾丸存在，均在右侧。影像学检查：右侧精囊区囊性占位，直径6cm，双侧睾丸均在右侧。经直肠穿刺：有暗红色胶冻样液体。手术探查：左侧睾丸横过异位，自右侧内环口穿出。囊肿打开，有暗红色胶冻样物流出，导丝可以自囊肿穿出尿道。病理：子宫样结构。讨论：Muller氏管-发育成子宫，本病人本应退化，但没有退化完全，仍发育成立了子宫。Wolf管发育成精囊，输精管等等。一般伴有睾丸横过异位及腹股沟疝。全世界100多例报道。来自北医三院陈山：吡柔比星：上尿路术后可以即刻灌注一次，或者连续灌注三天。对复发有预防作用。

可以的。对于男性病人，膀胱全切手术需要切除整个膀胱，整个前列腺及双侧精囊腺，还有部分输精管。由于性神经正好走行于这些器官的侧后方，至前列腺位置达前列腺前上方，似面纱状。因此手术过程中难免会损伤到这些神经，其中前列腺部位的性神经最易损伤。女性病人也是类似情况，手术需要切除整个子宫及部分阴道，导致阴道变短，性神经难免损伤。不过，幸运的是，有一种新的技术，外国医生称为high-anterior technique(高前技术)，可以将神经血管网细致地从膀胱及前列腺周围自上及下地完整剥离下来，整个剥离过程不能有任何热损伤或者机械断开。由于不能进行热力止血，因此可能会出现剥离部位渗血情况，但一般出血不严重，在尚能接受的范围内。此项技术适合适合年轻的性功能尚活跃的膀胱肿瘤患者，年龄偏大但尚有行活动者也可以考虑实施此技术，但需要与医生术前充分沟通。对于女性病人，也可以采用此技术。以避免术后阴道干涩，性高潮缺失等问题。注：由于性神经的解剖原因，在前列腺部位的性神经已经延伸至其前上方，呈面纱状，因此最易损伤，而膀胱肿瘤病人一般前列腺尚未侵犯，因此，即使前列腺切除不干净也不影响肿瘤根治效果。所以，应尽量保留前列腺部位的性神经，使用以上技术。本文系毕泗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经典的微创外科治疗方法有：经尿道前列腺电切术（TURP），经尿道前列腺等离子电切术，经尿道等离子前列腺剜除术等等。这些手术方式创伤小，出血少，恢复快，术后并发症少。煤炭总医院泌尿外科以上手术方式均能熟练实施，累计手术2000例以上。普通电切术，等离子电切和激光手术均有。另外，我们自2016年开始实施经尿道前列腺柱状水囊扩开术，手术适应症广泛，治疗效果良好，安全性高。尤其是年老体弱，不能实施长时间麻醉者。除此以外，2017年我科与北大医院合作，进行一项前列腺支架置入术的临床实验研究项目，正在征集适宜前列腺增生病人40例，纳入后均免费治疗。详情请到医院与泌尿外科医生咨询。